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REFERRAL FOR SERVICES – ADDITIONAL NOTES Fax to: Kirkland Lake North Bay Parry Sound Sault Ste. Marie Sudbury Timmins 705 567 9407 705 474 0080 1 855 773 4056 705 949 1663 705 522 3855 705 267 7795 Version 1 (29/03/2021 ) Page 1 of 1 Additional Notes re lating to the attached Referral for […]
REFERRAL FOR SERVICES – ADDITIONAL NOTES Fax to: Kirkland Lake North Bay Parry Sound Sault Ste. Marie Sudbury Timmins 705 567 9407 705 474 0080 1 855 773 4056 705 949 1663 705 522 3855 705 267 7795 Version 2 (June 28, 2024 ) Page 1 of 1 Additional Notes re lating to the attached […]
NOTE: A current m edication list is recommended with each referral. You may use this form or provide a c urr ent medication list using your own agency-specific/primary care provider ’s form if it contains the following information: Version 1 (29/03/2021) Page of1 1 Patient’s Last Name: First Name: Date of Birth (DD/MM/YYYY): Health Card: […]
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REFERRAL FOR CENTRAL VENOUS ACCESS DEVICE (CVAD) THROUGH REGIONAL CANCER PROGRAM Version 1 (29/03/2021) Page 1 of 1 DEMOGRAPHICS Health Card Number: Version Code: Date of Birth (DD/MM/YYYY): Surname: First name(s): Address: City: Province: Postal Code: Phone #: Primary language: English French Other (specify): Gender: Male Female Undifferentiated Unknown Weight (kg): He ight (cm): Name […]
